Adhésion Graie 2017 ::

Fiche d'adhésions GRAIE - Cotisation 2016

FICHE D'ADHESION GRAIE COTISATION 2017

1-COORDONNEES

Organisme


Organisme adhérent
Service adhérent (si spécifique)
Adresse
Code postal
Ville
Site web

Représentant titulaire :
Si vous ne souhaitez pas renseigner certaines informations, inscrire "0" dans la case correspondante.


M. Mme Melle
Nom
Prénom
Service
Fonction
Tel.
Fax

* Email du représentant titulaire :
votre adresse mail nous est indispensable pour vous confirmer votre adhésion !

Représentant suppléant :
Si vous ne souhaitez pas renseigner certaines informations, inscrire "0" dans la case correspondante.


M. Mme Melle
Nom
Prénom
Service
Fonction
Tel.
Fax

Email du représentant suppléant :

2-THEMES ET GROUPES

Intérêt pour les thématiques générales du GRAIE :

Eau dans la ville
Eau et santé – volet assainissement
Gestion intégrée des milieux aquatiques et bassins versants
Règlementation en assainissement
Autres thématiques souhaitées :

Demande de participation aux réseaux d'échanges régionaux et groupes de travail du Graie

	Participation OUI/NON	Nom	Prénom	Fonction	Email
Exploitants de stations d'épuration et gestion des sous-produits de l’assainissement
Assainissement non collectif
Autosurveillance des réseaux d'assainissement
Gestion des effluents non domestiques au réseau d’assainissement
Prise en compte des eaux pluviales à l'échelle des bassins versants

3-ADHESION

MEMBRES ADHERENTS
Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

57€ - Personne physique
112€ - Personne morale-petite structure
424€ - Personne morale-grosse structure
>424€ - Membre adhérent bienfaiteur
Membre actif du réseau régional (voir ci-dessous)

MEMBRES ACTIFS DU RESEAU REGIONAL
Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

946€ - Adhésion incluant jusqu'a 8 participations (au plus 4 conférences)
1 472€ - Adhésion incluant jusqu'a 16 participations (au plus 8 conférences)
2 626€ - Adhésion incluant jusqu'a 36 participations (au plus 18 conférences)
Membre adhérent simple (voir ci-dessus)

4-REGLEMENT

Modalités de versement de la cotisation annuelle

Par chèque bancaire libellé à l'ordre du GRAIE
Par virement bancaire B.P. LYON - 13907 - 00000 - 00101945284 - 04
Sur présentation de facture (préciser ci - dessous)

Facturation, préciser : (nombre d'exemplaires et l'adresse seulement si l'adresse est différente du Représentant titulaire)


Société
Service
Adresse
Code postal
Ville
Nombre d'exemplaires

5-INSERTION PAGE WEB

Le GRAIE dispose d'un site Internet, dans lequel sont présentés les membres de l'association. Les informations sont succinctes : organisme (si adhésion personne morale), nom du représentant titulaire, ville et département, numéro d'adhérent et année d'adhésion.

Préciser si vous acceptez d'apparaître dans la liste des membres sur la page WEB :

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